Le virus de l’hépatite B (VHB ou HBV)

Chapitre 5 - Rétrovirus humains - 2ème partie (HTLV) et virus des hépatites - 1ère partie (hépatite A - VHA ou HAV, hépatite B - VHB ou HBV)

5.5 - Le virus de l’hépatite B (VHB ou HBV)

5.5.4 - Histoire naturelle de l’infection et évolution des antigènes, des anticorps et de l’ADN viral dans le sérum

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Alors que l’incubation est en moyenne de 3 mois (2 semaines à 6 mois), l’antigène HBs apparaît dans le sang un mois en moyenne après le contage, donc avant l’augmentation des transaminases ALAT et l’ictère. Il persiste environ deux mois et c’est au cours de la convalescence qu’il disparaît dans les formes habituelles qui guérissent (9 formes ictériques sur 10), mais il persiste chez les porteurs chroniques (1 forme ictérique sur 10). On définit le portage chronique par la persistance de l’antigène HBs au-delà de 6 mois.
L’antigène HBc est masqué par l’antigène HBs et n’est pas détecté par les tests usuels.
Les anticorps apparaissent après les antigènes.
Ce sont d’abord les anti-HBc. Les IgM HBc, fugaces, signent l’infection aiguë, tandis que les IgG HBc sont très durables, probablement toute la vie.
Les anti-HBs apparaissent les derniers, durant la convalescence, mais ils persistent des années voire toute la vie. C’est un signe de guérison. Ce sont des anticorps neutralisants. Ils manquent chez les porteurs chroniques. Entre la disparition de l’antigène HBs et l’apparition des anticorps HBs il peut y avoir une fenêtre où le diagnostic d’infection récente ne peut être porté que sur la présence des anticorps IgM anti-HBc ou de l’ADN viral sérique.
Quant à l’antigène HBe, il a une signification pronostique. Il apparaît en phase aiguë. Sa disparition est de bon pronostic, comme l’apparition des anticorps correspondants. Ainsi chez les porteurs chroniques, ceux qui ont l’anticorps HBe sont moins contagieux. Le système e/anti-e est donc un indicateur d’évolutivité et d’infectiosité. Il en va de même de l’ADN sérique de l’HBV.
Evolution et pronostic

Une hépatite B « guérie » est, du fait de la persistance du cccDNA, susceptible de réactivation éventuellement grave en cas d’immunodépression (chimiothérapie anticancéreuse, par exemple).

Le portage chronique qui est une infection chronique apparaît chez environ 10 % des sujets ayant fait une hépatite aiguë clinique. Le nombre de porteurs chroniques varie selon les pays de 20 % à 0,1 % (en Europe 0,1 %). La dernière estimation de l’Institut national de veille sanitaire (InVS) pour la France est d’environ 300 000 (0,65 % de la population) porteurs d’Ag HBs et d’environ 1500 morts par an. En outre, la prévalence des anticorps anti-HBc serait de 7,3 %, indiquant que 3,1 millions de personnes auraient eu un contact antérieur avec le VHB.
Dans 1/3 des cas, ce portage chronique se fait sans aucune lésion hépatique. Les sujets sont des porteurs « inactifs » dont le sang peut être infectant.
Dans 1/3 des cas, ce portage chronique s’accompagne de lésions histologiques stables et sans gravité, réalisant l’hépatite chronique persistante (HCP).
Dans 1/3 des cas, les lésions sont évolutives = menant à la mort soit par hépatite chronique active (HCA), soit par cirrhose, soit par cancer primitif du foie (CPF). L’évolution de la cirrhose se fait vers le cancer du foie dans 30 à 50 % des cas après 10 ans d’évolution
En phase aiguë, la complication à redouter est l’hépatite fulminante, mortelle spontanément dans 90 % des cas et indication à la greffe de foie en urgence. Les 2 critères principaux d’hospitalisation en urgence sont un taux de prothrombine < 50 % et des signes d’encéphalopathie.
On connaît deux éléments conditionnant le pronostic :
1. l’âge : plus le sujet est jeune, plus l’infection est bénigne à court terme, mais plus le risque de chronicité est élevé : le nouveau-né développe presque toujours un portage chronique. Le risque de passage à la chronicité est de 90 % pour le nouveau-né, de 25 % pour l’enfant d’âge préscolaire, de 5 % pour l’adulte.
2. la dose de virus reçue intervient : avant le dépistage de l’Ag HBs chez les donneurs de sang les hépatites aiguës post-transfusionnelles à virus HB étaient les plus graves et tuaient dans 10 % des cas. Le risque d’hépatite fulminante est actuellement estimé à environ 0,1 %.
Le diagnostic au laboratoire repose en pratique courante par la mise en évidence dans le sang des marqueurs du virus de l’hépatite B, principalement de l’antigène HBs. Les techniques de détection sont variées. Actuellement la plus utilisée est l’ELISA.
En pratique devant un ictère par hépatite (transaminases ALAT augmentées), on demande une recherche dans le sérum d’antigène HBs, d’IgM HBc et d’IgM HAV, en ELISA.
La présence d’IgM HAV signe l’hépatite A actuelle.
La présence d’antigène HBs signe l’infection à VHB mais celle-ci ne peut être considérée à coup sûr comme actuelle que si les IgM HBc sont également présentes. La présence d’antigène HBs sans IgM HBc évoque soit une hépatite aiguë vue à son tout début, soit un portage chronique, qui serait associé ici à un ictère par hépatite d’autre étiologie (hépatite A, hépatite C, hépatite à CMV, à virus EB, hépatite toxique).
Une hépatite aiguë B peut être vue juste après la disparition de l’antigène HBs et avant l’apparition de l’anticorps HBs, c’est à dire dans la fenêtre. On fait alors le diagnostic d’infection récente à virus HB par la détection des IgM HBc. On notera que les IgM HBc peuvent parfois réapparaître au décours d’une hépatite chronique lors d’une réactivation virale ; en l’absence de données antérieures sérologiques il n’est donc pas toujours possible d’affirmer le caractère aigu de l’infection.
Le portage chronique est défini par la détection d’antigène HBs dans le sérum 2 fois à 6 mois d’intervalle. Il n’y a en général pas d’anticorps HBs quand l’antigène est présent.
Il est important d’apprécier l’intensité de la multiplication virale qui est parallèle à la contagiosité du sujet, une façon de faire consistant à déterminer l’état du sujet dans le système HBe. La présence d’antigène HBe sans anticorps HBe est (à l’exception près des virus mutants HBe négatifs) signe d’infectiosité importante. La présence d’anticorps HBe sans antigène HBe est signe d’une réplication moindre.
L’ADN viral dans le sérum recherché par amplification génomique (PCR), est le meilleur marqueur d’infectiosité. Il a l’intérêt de déceler une minorité de porteurs chroniques sans antigène HBs sérique.
Les anticorps HBc sont un marqueur très sensible et durable d’infection. Un sujet anticorps IgG HBc positif, antigène HBs négatif et anticorps HBs positif est un sujet guéri d’une ancienne infection et protégé (protection non absolue : le cccDNA persistant peut, en cas d’immunodépression, réactiver une infection, éventuellement grave) ; un sujet anticorps IgG HBc positif, antigène HBs positif et anticorps HBs négatif est probablement un porteur chronique dont on précise l’infectiosité par étude du système HBe et de l’ADN viral. Il faut savoir qu’il est totalement inutile d’étudier le système HBe chez un sujet antigène HBs négatif.
Quant au profil IgG HBc négatif, antigène HBs négatif et anticorps HBs positif, c’est celui d’un(e) étudiant(e) en médecine n’ayant pas rencontré le virus mais s’en étant protégé par la vaccination.